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문진표 작성

소속명
성 명
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학번 또는 직번
연락처

이 설문지는 코로나19 감염예방을 위하여 건강 상태를 확인하는 내용입니다. 설문에 성실하게 응답하여 주시기 바랍니다.
This list is to help check your health conditions regarding COVID-19. Please check the following questions.

1. 몸에 열이 있나요?
1. Do you have a fever ?
2. 코로나19가 의심되는 증상이 있나요? (해당사항 모두 선택)
2.Do you have any symptoms of coronavirus ? (Please check all the symptoms if you have any)
아니오 (No) 기침 (Cough) 인후통 (Sore Throat) 호흡곤란 (Shortness of Breath)
미각‧후각 소실 (Loss of Smell or Taste) 오한 (Chills) 근육통 (Muscle Aches) 두통 (Headache)
3. 최근(14일 이내) 해외여행을 다녀온 사실이 있나요?
3. Have you gone abroad recently(within 14days)?
4. 동거 가족 중 최근(14일 이내) 해외여행을 다녀온 사실이 있나요?
4.Has anyone living with you gone abroad recently(within 14days)?
5. 동거가족이나 최근 만났던 지인 중 현재 자가격리중인 사람이 있나요?
5. Is there anyone in your family or friend that you have met recently under home-quarantine?
6. 최근(14일 이내) 확진자 발생 동선장소에(수도권 혹은 기타지역) 접촉한 적이 있나요?
6. Have you been to a place diagnosed with COVID-19 such as near Seoul or any other city(within 14days)?

※ 개인정보 수집·이용 내역(필수사항)

1. 수집항목
- 소속 / 학번 또는 직번 / 성명 / 연락처
2. 수집목적
- 코로나19 감염 예방 및 확산 방지
3. 보유기간
- 수집일로부터 3년
위와 같이 개인정보를 수집 이용하는데 동의하십니까?

※ 개인정보 제3자 제공 동의(필수사항)

1. 제공받는 기관
- 교육부 / 보건소 / 질병관리본부
2. 제공목적
- 코로나19 관련 확진환자, 자가격리자, 유증상자 등 신분확인
3. 제공하는 항목
- 성명 / 소속 / 학년 / 재학여부 / 해외방문이력
4. 보유기간
- 해당기관 내부 규정에 따름
위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까?